Comment les agents de santé communautaires atteignent les familles

L'hôpital le plus proche est à deux heures de moto — si la route n'est pas inondée. Le centre de santé est à 12 kilomètres et les files d'attente y sont souvent longues. Un bébé a de la fièvre. Sa mère est inquiète, mais elle n'a pas d'argent pour le transport et ne sait pas si la fièvre est grave.

Puis quelqu'un frappe à la porte. C'est l'agente de santé communautaire — une femme du même village, formée pour repérer les signes de danger, dépister le paludisme, donner des soins de base et orienter les cas graves. Elle connaît la famille. Elle parle sa langue. Elle revient le lendemain pour vérifier.

Pour des millions de familles africaines, cette personne, c'est le système de santé.

Qui sont les agents de santé communautaires, comment atteignent-ils les familles, et pourquoi sont-ils si importants pour la santé en Afrique ?

Qu'est-ce qu'un agent de santé communautaire ?

Un agent de santé communautaire (ASC) est un membre de la communauté formé pour fournir des services de santé de base, de l'éducation à la santé et des orientations, généralement près du domicile des gens. On le désigne sous de nombreux noms :

• Relais communautaires (au Bénin et dans d'autres pays francophones)
• Health Extension Workers (Éthiopie)
• Community Health Volunteers (Kenya)
• Village Health Teams (Ouganda)
• Health Surveillance Assistants (Malawi)

Certains sont des professionnels rémunérés ; beaucoup sont bénévoles ou perçoivent de petites indemnités. Leur formation va de quelques semaines à un an.

Ce qu'ils font

Le travail des ASC varie selon les pays, mais comprend souvent :

• Des visites à domicile auprès des femmes enceintes, des nouveau-nés et des jeunes enfants.
• Le dépistage et le traitement du paludisme (à l'aide de tests rapides).
• Le traitement de la diarrhée (avec des sels de réhydratation orale et du zinc) et de la pneumonie chez l'enfant, dans les programmes qui l'autorisent.
• Le dépistage de la malnutrition (avec des rubans de mesure du bras).
• La promotion de la vaccination et le suivi des doses manquées.
• L'information et la fourniture de moyens de planification familiale.
• L'éducation à la santé : lavage des mains, moustiquaires, nutrition, hygiène.
• L'orientation des cas graves vers les centres de santé.
• La collecte de données sanitaires pour le système de santé.
• Le soutien à la riposte aux épidémies (Ebola, choléra, COVID-19).

Pourquoi les ASC comptent : les preuves

Les agents de santé communautaires aident à résoudre un grand problème : il n'y a pas assez de médecins et d'infirmiers, surtout en zone rurale. L'OMS estime que la Région africaine supporte une grande part de la charge mondiale de morbidité, mais ne dispose que d'une faible part du personnel de santé mondial.

Les recherches montrent que les ASC peuvent :

• Accroître le recours aux services de santé maternelle et infantile.
• Améliorer le traitement des maladies de l'enfance comme le paludisme, la pneumonie et la diarrhée.
• Augmenter la couverture vaccinale.
• Améliorer la détection précoce de la malnutrition.
• Favoriser l'observance des traitements contre la tuberculose et le VIH.

En 2018, l'OMS a publié des lignes directrices sur la conception et le soutien des programmes d'ASC, recommandant une formation adéquate, une supervision, une rémunération et une intégration au système de santé.

Pause humour : une ASC d'un village a dit un jour que son travail comportait trois volets : « Un tiers de médecine, un tiers d'enseignement et un tiers d'enquête policière — parce que chaque enfant qui dit "j'ai pris mon médicament" mérite une petite investigation. »

L'Éthiopie : l'exemple célèbre

En 2003, l'Éthiopie a lancé le Health Extension Program. Le programme a formé des femmes — ayant souvent au moins un niveau d'études secondaires — comme agentes de vulgarisation sanitaire, et en a affecté deux dans chaque poste de santé rural. Elles se concentraient sur la prévention : hygiène, assainissement, planification familiale, vaccination, santé maternelle et lutte contre les maladies.

L'Éthiopie a fait des progrès majeurs en matière de survie de l'enfant dans les années qui ont suivi, et des études attribuent au Health Extension Program une contribution importante, aux côtés d'autres investissements. De nombreux pays ont étudié l'approche éthiopienne.

Au-delà de l'Afrique : des leçons venues d'ailleurs

La Stratégie de santé familiale du Brésil s'appuie sur des agents de santé communautaires qui visitent régulièrement les ménages. Au Bangladesh, BRAC a formé des milliers de bénévoles de santé communautaire. Au Népal, les bénévoles de santé communautaire féminines ont contribué à réduire la mortalité infantile. Ces exemples mondiaux montrent que le travail de santé communautaire est efficace lorsqu'il est bien organisé et soutenu.

« La santé pour tous » — l'objectif célèbre de la Déclaration d'Alma-Ata (1978), qui a placé les soins de santé primaires et la participation communautaire au cœur de la santé mondiale.

Une journée avec une agente de santé communautaire (illustration)

Suivons une ASC fictive que nous appellerons Mme Chabi (personnage d'illustration), dans une zone rurale du nord du Bénin.

6 h 30 : elle vérifie ses fournitures : tests de paludisme, médicaments, sachets de SRO, comprimés de zinc, ruban MUAC (pour la malnutrition), registre et téléphone. 7 h 30 : première visite à domicile : une femme enceinte. Mme Chabi lui rappelle ses consultations prénatales et vérifie l'absence de signes de danger. 9 h : un enfant fiévreux. Elle réalise un test de diagnostic rapide du paludisme — positif. Elle administre le traitement selon le protocole et explique comment donner le médicament. Elle reviendra dans deux jours. 11 h : un bébé qui respire vite. Cela pourrait être une pneumonie grave. Elle oriente la famille vers le centre de santé et prévient par téléphone. 13 h : une séance collective sous un arbre sur le lavage des mains et les moustiquaires. 15 h : elle consigne ses visites dans son registre et envoie un rapport par téléphone. 17 h : elle passe au centre de santé pour se réapprovisionner et rencontrer sa superviseure.

Cette journée comprend de la prévention, des traitements, des orientations, de l'éducation et des données. C'est pourquoi on appelle les ASC le « pont » entre les communautés et le système de santé.

Les difficultés auxquelles font face les ASC

• Une rémunération faible ou inexistante. Beaucoup d'ASC sont bénévoles ou perçoivent de petites indemnités irrégulières. Cela entraîne un fort taux de départ.
• De lourdes charges de travail. De vastes zones, de nombreuses familles, de longues distances.
• Les ruptures de stock. Sans médicaments ni tests, les ASC ne peuvent pas faire leur travail — et perdent la confiance de la communauté.
• Une supervision et une formation limitées.
• Le transport. Marcher sur de longues distances sous la chaleur ou la pluie.
• Le poids des données. Les registres et les rapports papier peuvent prendre beaucoup de temps.
• La sécurité. Se déplacer seul, en particulier la nuit.

Les lignes directrices de l'OMS recommandent que les ASC reçoivent une rémunération juste, une formation, une supervision et des fournitures — pas seulement de bonnes intentions.

La technologie au service des ASC

Le téléphone portable transforme le travail de santé communautaire :

• Les registres numériques et les applications d'aide à la décision aident les ASC à suivre les protocoles étape par étape.
• Les rappels par SMS favorisent la vaccination et les consultations prénatales.
• Le téléphone permet aux ASC d'appeler les centres de santé au sujet des orientations.
• Les données sont transmises plus vite, ce qui aide à détecter les épidémies.

Des outils open source comme le Community Health Toolkit (utilisé par des organisations comme Medic dans plusieurs pays africains) accompagnent les ASC avec des applications conçues pour une faible connectivité. Voir Comment concevoir une technologie utile en contexte de faible connectivité.

Pourquoi la confiance est leur superpouvoir

On fait confiance aux ASC parce que ce sont des voisins. Ils parlent les langues locales, comprennent les coutumes et sont disponibles. Cette confiance fait d'eux de puissants communicants en santé — en particulier en période de rumeurs et d'épidémies. Lisez Qu'est-ce qui rend une information de santé digne de confiance ?.

Pendant l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest, les agents et les responsables communautaires ont joué un rôle essentiel dans le suivi des contacts, l'explication des inhumations sécurisées et l'incitation des gens à se faire soigner.

Comment les communautés peuvent soutenir les ASC

• Les accueillir et suivre leurs conseils.
• Signaler tôt les membres de la famille malades.
• Les aider à atteindre les ménages isolés (les guider, leur prêter un vélo).
• Soutenir une rémunération juste et leur reconnaissance par l'intermédiaire des conseils locaux.
• Encourager les jeunes, en particulier les jeunes femmes, à se former pour devenir ASC.

Comment les gouvernements et les partenaires peuvent soutenir les ASC

• Rémunérer les ASC équitablement et régulièrement.
• Bien les former et les superviser.
• Maintenir les stocks de médicaments et de tests.
• Fournir des moyens de transport et des téléphones.
• Intégrer les ASC au système de santé formel.
• Écouter les retours des ASC — ils savent ce qui fonctionne sur le terrain.

Pour en savoir plus sur la façon dont communautés et pouvoirs publics peuvent travailler ensemble, lisez Ce qui se passe quand un quartier résout lui-même son problème.

Pourquoi les ASC sont un bon investissement

Les économistes de la santé soulignent souvent que les programmes de santé communautaire comptent parmi les investissements les plus rentables en santé. Empêcher que le paludisme d'un enfant ne s'aggrave, repérer tôt la malnutrition ou convaincre une mère d'accoucher dans un établissement de santé peut éviter des soins hospitaliers coûteux — et sauver des vies.

Les études sur la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant au niveau communautaire (PCIME-C, ou iCCM en anglais), dans laquelle les ASC traitent le paludisme, la pneumonie et la diarrhée chez l'enfant, ont montré que des ASC formés peuvent administrer le bon traitement près du domicile lorsqu'ils disposent de fournitures et d'une supervision. Le mot clé est « lorsque » : sans médicaments, tests et soutien, même l'ASC le plus dévoué ne peut pas faire grand-chose.

C'est pourquoi de nombreux experts de la santé estiment que les ASC devraient être considérés comme une composante essentielle du personnel de santé — et non comme des bénévoles non rémunérés qui comblent les manques.

Idées reçues sur les agents de santé communautaires

Idée reçue : « Les ASC ne sont pas de vrais agents de santé. » Réalité : Ils sont formés à des tâches précises et suivent des protocoles clairs. Ils sont une composante réelle et essentielle du système de santé.

Idée reçue : « Les gens préfèrent les médecins. » Réalité : Les gens préfèrent souvent quelqu'un de proche, d'abordable et de familier — surtout pour les problèmes courants. Les ASC orientent les cas graves vers les médecins.

Idée reçue : « Les bénévoles sont gratuits, donc ils ne coûtent pas cher. » Réalité : Les bénévoles non rémunérés partent souvent, en emportant leur formation avec eux. Une rémunération juste permet de garder des ASC qualifiés.

Pause humour : on a demandé à une ASC si elle avait une voiture pour ses tournées. Elle a répondu : « Oui — elle s'appelle mes jambes. Bonne suspension, pas de frais de carburant, mais la climatisation est catastrophique. »

La santé commence à la maison

Les hôpitaux et les spécialistes sont importants. Mais une grande partie de la bonne santé se joue à la maison : eau potable, bonne alimentation, traitement précoce, vaccination, grossesses sans risque. Les agents de santé communautaires apportent le système de santé jusqu'au pas de la porte.

Si l'Afrique veut atteindre la couverture sanitaire universelle, les agents de santé communautaires ne seront pas un projet secondaire. Ils en seront le fondement.

Poursuivez votre lecture : Petit guide pour poser de meilleures questions au centre de santé, Ce dont une ville en bonne santé a besoin au-delà des hôpitaux, et notre rubrique Santé & Bien-être.

Questions fréquentes

Que fait un agent de santé communautaire ?

Les ASC se rendent à domicile pour fournir des soins de santé de base, de l'éducation à la santé, le dépistage et le traitement des maladies courantes (dans certains programmes), et orienter les patients vers les centres de santé.

Les agents de santé communautaires sont-ils rémunérés ?

Cela varie. Certains sont des professionnels rémunérés ; beaucoup sont bénévoles avec de petites indemnités. L'OMS recommande une rémunération juste.

Qu'est-ce que le Health Extension Program de l'Éthiopie ?

Un programme national lancé en 2003 qui a formé et déployé des agents de vulgarisation sanitaire dans les postes de santé ruraux pour se concentrer sur la prévention et les soins de base.